Vogelburg - Club - Mitgliedsantrag

Hiermit erkläre ich,

Angaben zur Person

Name: *
Vorname: *
Geburtsdatum: *
Straße: *
PLZ / Ort: *	/
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Beruf:
Papageienhalter:	Ja Nein — falls ja, Art:

Mein Interesse gilt besonders:

meinen Beitritt zum VOGELBURG-CLUB.

Beitragshöhe

Ich bin bereit, zur Förderung dieser Einrichtung einen Jahresbeitrag in Höhe von

	€ 25,-- (Einzelperson)
	€ 50,-- (Familienkarte)
	€ 75,--
	€ 100,--
	anderer Betrag (in €):

zu zahlen. *

Die Beitragszahlung erfolgt einmal jährlich per Bankeinzug.

Ermächtigung zum Beitragseinzug

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, den von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag jährlich zu Lasten meines nachstehend angegebenen Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.

Kontodaten

Name des Bankinstituts: *
Kontonummer: *
Bankleitzahl: *
Name des Kontoinhabers: *
Der Einzug soll erstmalig erfolgen am: *

Wenn das genannte Konto zum Zeitpunkt des Einzugs nicht die erforderliche Deckung aufweist ist das kontoführende Institut nicht zur Einlösung verpflichtet.

Die mit * markierten Felder müssen ausgefüllt werden.

Bitte klicken Sie hier

um den Antrag zu übermitteln